2017年5月4日12时15分，G210线添越段罕台川大桥(地属达旗)施工现场，发生一起高处坠落事故，造成施工人员2名死亡、2名受伤。

　　事故发生后，鄂尔多斯市旗两级政府有关领导率有关部门负责同志赶赴事故现场，会同有关单位及部门指导善后处理工作。

　　依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，鄂尔多斯市人民政府成立了由市安监局、监察局、总工会、公安局、住建委、交通局等有关部门的负责同志参加的事故调查组开展调查工作。同时事故调查组邀请了鄂尔多斯市人民检察院派员参加。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程批准概况

　　本项目于2013年3月27日至2014年12月1日先后完成用地预审意见（内国土预审字〔2013〕39号），选址批复（内建规〔2013〕147号），立项批复（内发改基础字〔2013〕903号），水土保持方案审批（内水保〔2013〕168号），初设计批复（内交发〔2014〕13号）、施工图批复（内交发〔2014〕393号），环境影响报告书的批复（内环审〔2014〕203号）。

　　（二）工程概况

　　2015年9月，经公开招标确定土建第一标段为内蒙古联手路桥有限责任公司（事故发生段），土建第二标段为内蒙古路桥有限责任公司，总监理办为：湖北江汉工程咨询有限公司，第一驻地办为鄂尔多斯市公路工程监理所（事故发生段监理），第二驻地办为北京御正营工程监理有限公司。

　　项目总投资概算为36.24亿元，项目于2015年11月20日开工，工期三年。2017年3月25日复工，目前完成投资0.59亿元，累计完成投资15.09亿元。事发前，施工单位正在组织劳务公司工人进行罕台川大桥14号桥墩柱浇筑前的帮钢筋作业，有4名工人，作业高度约13.5M。

　　（三）建设单位概况

　　G210线添越（查干）段改线工程项目办公室（以下简称“G210线项目办”）

　　1.2012年7月，内蒙古高等级公路建设开发有限责任公司与鄂尔多斯市人民政府签订委托建设协议，确定了建设管理方为鄂尔多斯市人民政府。

　　2.2013年4月29日鄂尔多斯市人民政府批复成立G210线添漫梁北至越家壕（查干）段改线工程项目办公室，并于2016年5月20日，批复将该项目办人员进行重组。

　　3.2016年6月24日，经项目办申请，内蒙古高路公司第一公路建设管理分公司批复抽调公司内部有关人员参与该项目施工建设的工程和质量管理。

　　经查，该项目的建设单位：G210线添越（查干）段改线工程项目办公室，经市政府批复，抽调东胜区政府及东胜区交通局有关人员和内蒙古高路公司第一公路建设管理分公司有关人员共同组成。

　　（四）施工单位概况

　　内蒙古联手路桥有限责任公司，法定代表人：问海聪（兼董事长），具有：公路工程施工总承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基专业承包壹级；安全生产许可证号：蒙JZ安许证字[2005]000387；下设“内蒙古联手路桥有限责任公司第二分公司”（无营业资质，以下简称第二分公司），具体负责该施工项目的管理，主要负责人：王希进；施工现场管理由“内蒙古联手路桥有限责任公司G210线添越段工程土建一标项目部”（以下简称项目部）代表施工单位管理。

　　（五）监理单位概况

　　本施工项目执行2级监理模式，设立1个总监办，下设2个驻地监理办公室，其中事发标段监理为鄂尔多斯市公路工程监理所。

　　1.总监办：湖北江汉工程咨询有限公司，法定代表人：刘志浩，资质等级：公路工程甲级；业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程，桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。该项目总监办负责人：贾贵武，公路工程监理工程师，证书编号：JGJ1132712.

　　2.驻地监理1标：鄂尔多斯市公路工程监理所，法定代表人：李文, 资质等级：公路工程监理甲级;业务范围包括：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。项目总监工程师：尚振华，证书编号：JGJ1234273

　　（六）劳务分包企业：内蒙古亿坤建筑劳务有限责任公司，法定代表人：赵明祥（总经理），统一社会信用代码：91150602MAOMX4FM3M，注册资本：人民币贰佰万元。2016年5月1日与施工单位项目部负责人签订了《桥涵承包合同》。

　　（七）负有安全生产监管责任的部门情况介绍

　　达拉特旗交通局：正科级建制单位，旗人民政府组成部门之一。设内设机构7个，分别为办公室、交通战备办公室、公路股、运输股、财务股、安全生产监督股、交通行政执法股。现有工作人员19人。

　　二、事故发生经过、抢险救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　2017年5月4日12时许，内蒙古联手路桥有限责任公司所施工的土建第一标段K11+411罕台川大桥(地属达旗展旦召苏木神树塔村神树塔社)桥墩施工现场，劳务公司工人安顺义与起重机（蒙K99309）司机张东升共同决定，使用工地的桥墩维护框（铁制椭圆形吊篮）吊用4名在14号桥墩高处作业的工人下班吃饭。12时15分，安顺义将吊篮上的钢丝绳与起重机的扣锁连接后，示意起重机司机起吊。

　　当将吊篮起吊至14#墩右幅二步（13.5M）高处作业平台后，4名工人先后进入吊篮并示意起吊，这时起重机起吊，但突然发生吊篮坠落，吊篮及吊篮内的4名工人随之坠落地面，经120抢救，2名死亡、2名受伤。

　　（二）事故报告经过

　　2017年5月4日，14时21分，市中心医院报警，约15时东胜区民警赶到事发现场，因属地管辖权，15时07分达拉特旗公安局接警处理；

　　16时47分，达拉特旗公安局上报达拉特旗人民政府后，达旗交通局于17时向达拉特旗安监局上报事故。

　　（三）抢险救援及现场处置情况

　　安顺义（现场指挥）于发生事故后分别在12：20分通知安利军（工人），12：22分通知赵明祥，12：24分通知曲波波（技术员）。随后，安顺义和吊车司机张东升将压在1名工人身上的吊篮移开，后将的2名伤者抬至安顺义车上。

　　安利军（工人）到达现场并在12：28分拨打120急救中心电话，同时和安顺义一起开车前往医院。随后赶到的工人陈义和张鹏程两人各自驾驶汽车送剩余2名伤者赶往医院，后在半路遇到120急救车后，将张鹏程车上的1名伤者转移到120急救车后，随急救车一同赶往医院。王艳文（安全员）在12：35分通知高志强（技术总工）并在12：39赶到现场，一直留在现场，保护现场。

　　（四）善后处理情况

　　事故发生后，旗委、政府高度重视，相关领导立即赶赴现场指导事故救援工作，并迅速开展事故调查和家属安抚工作，同时在现场连夜主持召开会议，对人员救治和善后等工作进行专门部署，成立了事故调查配合组，下设综合组、医疗救护组、善后工作组、抢险救援组和宣传信息组，配合事故调查组开展相关工作。同时针对2名死者制定了专门的善后工作方案，成立了“一对一’’善后工作小组。截至目前，死者家属均妥善安置，善后工作已结束。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成2人死亡。直接经济损失243.5万元（贰佰肆拾叁万伍千元）人民币。

　　死亡人员情况：

　　四、事故原因分析和性质

　　（一）直接原因

　　工人安顺义与起重机（蒙K99309）司机张东升共同决定，违规使用起重机起吊桥墩维护框（铁制椭圆形吊篮）运送工人下降高空作业平台过程中，维护框和工人高处掉落致2人死亡。

　　（二）间接原因

　　1.工人安顺义及起重机司机张东升安全意识淡薄，安顺义对现场的安全作业规程和安全施工条件是否符合要求一无所知，两人又共同决定，违规操作。

　　2.内蒙古亿坤建筑劳务有限责任公司，雇佣无高空从业资质工人进行高处作业，以包代管，将施工现场交由安顺义负责，致使施工现场安全管理混乱，吊装作业无指挥人员，工人安全教育培训不足，工人日常作业违规现象长期存在。

　　3.项目部施工现场安全管理工作存在不足，进行起吊作业时，现场无安全管理人员，对劳务公司的施工人员长期存在的违规作业行为放任管理；且擅自与劳务分包公司签订桥涵承包合同；第二分公司及施工总公司内蒙古联手路桥有限责任公司未对项目部进行有效的安全监管，内部也未建立完善安全生产责任制和安全管理制度，安全管理工作形同虚设。

　　4.第一标段监理公司以及总监办对施工项目部的劳务分包行为监管不力；虽然在检查中发现了工人的违规行为，但督促整改力度不足，现场安全监理不到位。

　　5.建设单位G210线项目办对施工项目部及各监理单位严格履行安全施工、监理职责的监督不力。

　　6.达拉特旗交通局未对该项目在达旗境内的施工开展属地监管。

　　（三）事故性质认定

　　经调查认定，G210线添越段罕台川大桥工程“5.04”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）对责任人的处理建议

　　1.工人安顺义，施工现场主要负责人，与起重机（蒙K99309）司机张东升共同决定违规使用桥墩维护框（铁制椭圆形吊篮）吊送工人，并亲自将吊车吊钩与桥墩维护框（铁制椭圆形吊篮）连接，指挥吊车作业，违反《公路工程施工安全技术规范》第5.6.17条，在该起事故中负有直接责任，建议将安顺义移交司法机关调查处理。

　　2.吊车司机张东升，安全意识淡薄，与安顺义共同决定违规使用吊桥墩维护框吊送工人，违反《公路工程施工安全技术规范》第5.6.17条、在该起事故中负有直接责任，建议将张东升移交司法机关调查处理。

　　3. 赵明祥，内蒙古亿坤建筑劳务有限责任公司法人、总经理，疏于对施工现场的安全管理，以包代管，日常施工交由安顺义组织工人实施，致使吊装作业无人指挥、监管；雇佣无高空从业资质工人进行高处作业，工人安全教育培训不足，工人日常作业违规现象长期存在。违反《安全生产法》第18条第5款、第25条、第27条、第41条在该起事故中负有直接管理责任，建议将赵明祥移交司法机关调查处理。

　　4.刘玉斌，代内蒙古联手路桥有限责任公司G210施工项目部主要负责人履行职责，与赵明祥签订桥梁承包合同未向建设单位告知；对施工现场安全管理存在不足。违反《建设工程安全生产管理条例》第21条，《建筑法》第29条，在该起事故中负直接管理责任，建议将刘玉斌移交司法机关调查处理。

　　5.王希进，第二分公司主要负责人，疏于对项目部的安全管理工作进行监督检查，违反《安全生产法》第18条第1款第5项规定，在该起事故中负有主要管理责任，根据《安全生产法》第92条第1款第1项规定，建议对王希进处以罚款30000（叁万元）人民币。

　　6.问海聪，内蒙古联手路桥有限责任公司董事长、法人，未认真履行主要负责人安全管理职责，建立完善安全生产责任制和安全管理制度，安全管理工作形同虚设。违反《安全生产法》第18条第1、2、5项规定，在该起事故中负有主要管理责任，根据《安全生产法》第92条第1款第1项规定，建议对问海聪处以罚款20000（贰万元）人民币。

　　7.孙培，G210线添越（查干）段改线工程项目办安全部主要负责人，（东胜区公路管理局局长，科员），对项目施工安全监督不力，在该起事故中负有监管责任，建议给予行政警告处分。

　　8.刘忠正，任G210线项目办副主任，（东胜区交通局副局长，正科级），分管安全，对施工项目的安全监督不力，在该起事故中负有监管责任，建议给予行政警告处分。

　　9.尹一清，任G210线项目办副主任，分管工程和质量，未严格履行项目施工过程中管工程、质量必须管安全的要求，对施工过程的安全管理不力，在该起事故中负有监管责任，建议由内蒙古高路公司第一公路建设管理分公司给予严肃处理。

　　（二）对责任单位处理建议

　　1.内蒙古联手路桥有限责任公司，没有建立健全完善的安全生产责任制、安全管理制度、安全管理机构；对其下设的第二分公司及事发项目部的施工安全管理不到位，施工现场的安全检查不足，以上行为违反《安全生产法》第19、21条、《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第4条第1、3条规定，在该起事故负有直接管理责任，根据《安全生产法》第109条第1款第1项规定，建议对内蒙古联手路桥有限责任公司处以罚款300000（叁拾万元）人民币；根据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第23条规定，建议由建设主管吊销其公司安全生产许可证（证书编号：蒙JZ安许证字[2005]000387）。

　　2. 鄂尔多斯市公路工程监理所，对施工项目部的劳务分包行为监管不力；虽然在检查中发现了工人的违规行为，但督促整改力度不足，现场安全监理不到位，违法《建设工程安全生产管理条例》第14条，在该起事故中负有直接监理责任，根据《安全生产法》第109条第1款第1项规定，建议对鄂尔多斯公路监理所处以罚款250000（贰拾伍万元）人民币。

　　3.湖北江汉监理咨询有限责任公司，该施工项目的总监办，对鄂尔多斯市公路监理所认真履行监理职责的监督不力，对施工项目部工人违规作业行为监理督促整改不力。违反《公路水运工程安全生产监督管理办法》第18条规定，在该起事故中负有监理责任，根据《安全生产法》第109条第1款第1项规定，建议对湖北江汉监理咨询有限责任公司处以罚款200000（贰拾万元）人民币。

　　4.G210线项目办，作为该项目建设单位，对施工项目部及各监理单位严格履行安全施工、监理职责的监督不力，在该起事故中负有管理责任，建议向市人民政府作出书面检查。

　　5.达拉特旗交通局未对该项目在达旗境内的施工开展属地监管，在该起事故中负有监管责任，建议由达拉特旗人民政府给予通报批评，并作出书面检查。

　　（三）相关问责建议

　　依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议鄂尔多斯人民政府责成市监察部门负责监督事故责任单位按照干部管理权限和程序，落实有关责任人的行政处分；建议责成住建部门按照管理权限落实处理吊销有关证件的处罚；建议责成365bet线上网投对事故责任单位及责任人的行政罚款依法监督执行。

　　六、防范措施及建议

　　（一）要求该建设项目全面停工整改，开展施工区安全大检查，对发现的隐患要立即整改，将在此次事故中暴露的问题要对所有的施工人员进行警示教育，强化施工现场作业人员严格执行现场安全操作规程。

　　（二）内蒙古联手路桥有限责任公司要开展内部自查工作，对存在交叉作业，起吊重物下的作业现场要严格禁止；要加强对工人的安全教育培训，尤其是要求工人熟练掌握各自作业面的施工技术方案和操作规程，并能严格执行；加强现场安全管理员的巡查力度，要不留死角，不留隐患地进行认真排查；要严格遵守国家法律法规，严肃认真对待事故，严格执行事故报告规范程序，严格履行事故上报、救援职责。

　　（三）属地人民政府要深刻吸取事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，所有工程设计必须满足安全规定和条件，严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。

　　                                                                       G210线添越段罕台川大桥“5.04”事故调查组

　　                                                                                  2017年6月13日